Dr Umberto Valentinotti

Chirurgia e traumatologia della mano e dell'arto superiore


Morbo di Kienbock: ossia la necrosi avascolare atraumatica del semilunare


Si tratta di una necrosi avascolare del semilunare (osso al centro della prima filiera del polso, che come ricordiamo è formato da due filiere con 4 ossa ciascuna) ed è stata descritta per la prima volta da Robert Kienböck (1871–1953), fra i padri fondatori della moderna radiologia.
la necrosi avascolare colpisce varie sedi dello scheletro
testa del femore e dell’omero
condili femorali, astragalo
Sicuramente la lesione maggiormente seguita e descritta è la necrosi della testa del femore, in quanto ha una incidenza annua di circa 10-20000 casi nei solo USA
Il polso è sicuramente interessato + raramente rispetto al femore, ma all’inverso si pongono delle problematiche terapeutiche importanti in quanto vi è una progressiva inabilità funzionale della mano e dell’arto superiore
Si tratta ancora una patologia dalla eziologia incerta, e varie cause sono implicate , con varie ipotesi e teorie:
lesione dell’apporto vascolare diretto
trombosi ed embolia
pressione locale elevata ossea o intraarticolare
malattia da decompressione barometrica (subacquei...)
terapia steroidea concomitante
alcoolismo e dismetabolismi
causa idiopatica


Interessati nel polso sono in particolare il semilunare (morbo di Kienbck) e raramente lo scafoide (morbo di Preiser).
Il trattamento del morbo di Kienbock fino agli stadi intermedi 2 e 3A, prevede una decompressione del semilunare o mediante accorciamento del radio in caso di lunghezza del radio abnorme rispetto all’ulna (ulna minus), oppure una osteotomia di accorciamento del capitato (grande osso).
Questo atto tende ad effettuare una decompressione del semilunare stesso allo scopo di ridurre il carico assiale, di prevenire un ulteriore collasso e di stimolare una rivascolarizzazione.
L’ostetomia di accorciamento del radio distale, ha il suo valore nelle varianti di ulna minus importante.
L’osteotomia del capitato associata a artrodesi capitato-amato secondo tecnica classica permette di ridurre il carico assiale sul semilunare, ma nel tempo porta un sovraccarico importante sull’articolazione scafo-trapezio, con degenerazione importante e flessione palmare progressiva.
L’osteotomia parziale del capitato sec la tecnica di Moritomo, può ridurre in maniera importante il carico assiale sul semilunare, maggiormente dell’osteotomia classica di accorciamento del radio distale, mantenendo al contempo l’altezza corretta del carpo nel tempo (foto 1 e 2) (1)


Descrivo un caso clinico, di un tecnico operaio specializzato con mansioni pesanti, affetto da Kienbock allo stadio 3A, trattato con questo tipo di tecnica e con risoluzione completa della sintomatologia dolorosa e ripresa lavorativa completa a distanza di 3 anni.
E’ sicuramente una tecnica molto minuziosa, deve essere attenta in particolare per evitare fratture nella piccola spicula ossea che rimane del capitato, effettuando una osteotomia parziale.
CASO CLINICO: B.g. di anni 35 di professione operaio gruista
lamenta dolore al
polso sin sottosforzo da alcuni anni, effettua accertamenti di controllo presso altro ospedale e gli viene diagnosticato i di morbo di Kienbock.
Inviato presso alla nostra attenzione per il trattamento chirurgico.
Presentava limitazione articolare in flesso estensione con sinovite cronica dorsale









Il quadro radiologico e la rmn deponevano per un quadro di osteonecrosi del semilunare di grado 3a. (foto 3-4-5 con confronto con il lato destro sano).
L’intervento è stato eseguito secondo la tecnica di Moritomo per via dorsale con un ottimo risultato intraoperatorio. (foto 6 a 10)



Il controllo a distanza di 3 anni manifesta recupero della vascolarizzaizone del semilunare alle immagini RMN (foto da 11 a 13), assenza di dolore del polso con ripresa completa della attività lavorativa pesante del paziente ( foto da 14 a 19)


Bibliografia

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